Все о болезнях

Болезнь Гоше

Это редкое заболевание, наследуемое по аутосом­но-рецессивному типу, впервые описано в 1882 г.; встречается в основном у евреев-ашкенази. Является самой частой лизосомальной болезнью накопления, обусловленной дефицитом в лизосо­мах фермента 3-глюкоцереброзидазы. Указанный дефицит приводит к накоплению субстрата этого фермента в клетках ретикулоэндотелиальной сис­темы всего организма, особенно в клетках печени, костного мозга и селезёнки.

Существует 3 типа заболевания.

Тип 1 (наблюдается у взрослых, имеет хрони­ческое течение) не сопровождается нейронопатией — самый мягкий и наиболее частый (среди ев­реев-ашкенази 1:500—2000) тип болезни. Централь­ная нервная система не поражается.

Тип 2 (страдают дети, острое течение с пораже­нием нейронов) встречается редко. Кроме висце­ральных поражений, отмечается массивное фаталь­ное поражение нервной системы. Дети погибают в младенческом возрасте.

Тип 3 (ювенильный, имеет подострое течение с поражением нейронов) встречается также редко. Характеризуется постепенным и неравномерным вовлечением нервной системы.

Полиморфизм заболевания обусловлен разнооб­разием мутаций в структурном гене глюкоцереброзидазы на хромосоме 1, хотя различная по тя­жести болезнь может наблюдаться и внутри одно­го специфического генотипа. Ключевая роль в степени повреждения отводится макрофагальной реакции в ответ на накопление глюкоцереброзида, но механизмы её неизвестны. Однако полный анализ специфических мутаций гена позволяет предсказать клиническое течение заболевания при выявленных генотипах.

Типичная клетка Гоше имеет диаметр прибли­зительно 70—80 мкм, овальную или полигональ­ную форму и бледную цитоплазму. Она содержит два или более гиперхромных ядра, смещённых к периферии, между которыми параллельно друг другу проходят фибриллы. Клетка Гоше существенно отличается от пенистых клеток при ксантоматозе или болезни Ниманна—Пика.

Электронно-микроскопическое исследование. Накап­ливающийся 3-глюкоцереброзид, образующийся из распадающихся клеточных мембран, выпадает в осадок в лизосомах и образует длинные (20—40 мм) трубочки, которые видны при световой микроско­пии. Сходные клетки могут обнаруживаться при хро­ническом миелолейкозе и миеломной болезни, при которых ускорен метаболизм b-глюкоцереброзида.

Хроническая форма у взрослых (тип 1)

Это наиболее часто встречающийся тип болез­ни. В большинстве случаев болезнь выявляется в возрасте до 30 лет и имеет постепенное начало. Течение хроническое. Диагноз может быть впер­вые установлен в пожилом возрасте.

Клиническая картина разнообразна и проявляет­ся необъяснимой гепатоспленомегалией (особенно у детей), спонтанными переломами костей или бо­лями в костях и лихорадкой. Возможны также ге­моррагический диатез и неспецифическая анемия.

К клиническим признакам заболевания относят также пигментацию, которая может быть диффузной или очаговой; при этом кожа имеет рыжевато-коричневый цвет. На нижних конечностях может быть симметричная свинцово-серая пигментация за счёт отложения меланина. На конъюнктиве выяв­ляются жёлтые пингвекулы.

Селезёнка огромных размеров, печень умерен­но увеличена, гладкая и плотная. Поверхностные лимфатические узлы обычно не поражаются.

Поражение печени часто сопровождается фиб­розом и нарушением функциональных печёночных проб. Активность ЩФ часто повышена, иногда возрастает активность трансаминаз. Могут раз­виться цирроз и асцит. Портальная гипертен­зия нередко осложняется кровотечением из вари­козно-расширенных вен пищевода.

Рентгенография костей. Длинные трубчатые кос­ти, особенно дистальные отделы бедренной кости, расширены настолько, что имеющееся в норме су­жение в надмыщелковой области исчезает. Карти­на при этом напоминает колбочку Эрленмейера.

В мазках костного мозга можно видеть клетки Гоше, имеющие диагностическое значение.

Аспирационную биопсию печени следует произво­дить при отрицательных результатах стернальной пункции. Поражение печени носит диффузный ха­рактер.

Изменения периферической крови. При диффуз­ном поражении костного мозга отмечается лейко-эритробластическая картина. Напротив, лейкопе­ния и тромбоцитопения с увеличением времени кровотечения могут сопровождаться лишь умерен­ной гипохромной микроцитарной анемией.

Диагноз устанавливают на основании определе­ния активности b-глюкоцереброзидазы в смеси мо­нонуклеарных клеток, получаемых из венозной крови.

Изменения биохимических показателей. Актив­ность ЩФ часто повышена. Иногда возрастает активность трансаминаз. Уровень сывороточ­ного холестерина нормальный.

Гистологическая картина при болезни Гоше. Фото с сайта neuropathologyweb.org