Статьи

По долгу службы мне приходится много читать о новых подходах в лечении, которые призваны усилить действие лекарств, улучшить их переносимость и создать так необходимую приверженность к лечению (комплайенс) у пациентов. Так медицина в свое время пришла к тому, что пролонгированные формы лекарственных средств намного эффективнее и безопаснее короткодействующих препаратов, так как первые улучшают переносимость, исключают резкие колебания концентрации лекарств в крови и не портят нервы пациентам необходимостью 3 — 4 разового ежедневного приема. Плюс снижается количество побочных реакций. Так же медицина пришла и к тому, что в определенных ситуациях нужен мониторинг концентрации препаратов в крови и ко многому другому научному, но при этом полезному.

Но параллельно развиваются и псевдонаучные области медицины. Об одной из них — хронофармакологии — мы сегодня и поговорим.

Хронофармакология является частью хрономедицины, зародившейся в середине 60-х годов прошлого столетия. Она изучает взаимоотношения зависимых от времени биологических процессов (биоритмов) и эффектов лекарственных средств. Западная медицина в настоящее время относит хрономедицину к области комплементарной (альтернативной) медицины, у нас ситуация иная.

Но для начала несколько слов о том, что такое биоритмы. Это периодически повторяющиеся изменения характера и интенсивности биологических процессов.

Существует достаточно большое количество классификаций биоритмов, например:

• макроритмы с периодом повторения более недели. К ним относятся менструальный цикл, сезонные обострения хронических заболеваний, сезонные эпидемии и т.д.
• мезоритмы с периодом повторения от 30 мин до 1 недели. К ним относятся циклы сна и бодрствования, ритм температуры тела, изменение АД, синтез гормонов и т.д.
• микроритмы с периодом повторения менее 30 минут. К ним относятся ритмы ЭКГ, ЭЭГ, дыхательных движений, перистальтики кишечника и т.д.

или:

• околосуточные
• месячные
• сезонные

Согласно хрономедицине, люди в популяции делятся на следующие хронотипы:

• утренний хронотип (жаворонок)
• вечерний хронотип (сова)
• дневной хронотип (голубь)
• малоспящие
• многоспящие

Согласно представлениям адептов хрономедицины подход к лечению этих хронотипов должен быть различным. Таким образом и появилась хронофармакология.

Основными задачами хронофармакологии являются, во-первых, изучение влияния различных биоритмов на выраженность фармакологических эффектов, во-вторых — оценка влияния лекарств на ритмические показания функций организма. Основная цель хронофармы — оптимизация фармакотерапии путем снижения разовых и суточных, курсовых доз ЛС, уменьшение выраженности побочных эффектов.

Казалось бы, вот он — индивидуальный подход к пациенту, вот она медицина будущего, когда для каждого человека будет своя волшебная пилюля со своим волшебным графиком приема, основанном исключительно на индивидуальных особенностях конкретного пациента. Может быть, когда-нибудь в далеком и светлом будущем, когда медицина станет точной наукой и появятся методики, позволяющие разобрать параметры каждого человека быстро и унифицировано, когда идеальные люди идеального общества будут идеально выполнять все назначения врача, хрономедицина в целом и хронофармакология в частности выйдет из тени комплементарной медицины. Может быть...

А пока нам нужно вернуться на грешную землю (на которой лаборатории, способные определить концентрацию лекарства в крови, есть не в каждом миллионнике, не говоря уж о малых городах нашей необъятной родины) и увидеть, что это направление сильно противоречит официальной медицине и образу жизни современного человека. Того самого, которого график работы заставляет быть то жаворонком, то совой и абсолютное большинство ставит в условия, в которых любой типаж становится малоспящим. Потому быть «многоспящей совой» может себе позволить разве что дите мультимиллиардера, причем такое дите, которое никогда не заставят работать и не лишат наследства ни при каких условиях.

А теперь давайте пройдемся по основным тезисам хронофармакологии:

«Снижения разовых и суточных доз». Терапевтические дозировки лекарственных средств устанавливаются в ходе длительных рандомизированных клинических исследованиях по правилам качественной клинической практики (GCP), что соответствует требованиям медицины, основанной на доказательствах.

Существует терапевтический интервал дозировок препаратов, в границах которых лекарство будет оказывать свое лечебное действие. Дозы ниже пороговых будут неэффективны в виду того, что не достигается терапевтическая концентрация препарата в крови и организм в лучшем случае введенный препарат не заметит, а в худшем (например, антибиотики) — мы получим селекцию устойчивых штаммов микроорганизмов. Дозы выше пороговых являются для организма токсическими, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Кроме того, масштабные исследования в области хронофармакологии отсутствуют, а имеются лишь небольшие лабораторные работы, учитывающие множество особенностей каждого конкретного участника и маловоспроизводимые на практике. Например, хрономедицина утверждает, что у человека присутствует порядка 500 биоритмов, что крайне затруднительно исследовать и учитывать в ежедневной работе.

«Снижение курсовых доз лекарственных средств» Не многие заболевания требуют курсового лечения и многие из этих немногих относятся к инфекционным заболеваниям, которые требуют антимикробной терапии. К чему же в данной ситуации приведет снижение курсовой дозы? К селекции резистентных микроорганизмов.

То, к чему приводит такая селекция, мы недавно имели «счастье» наблюдать на примере буйной европейской кишечной палочки, которая на свое убийство антибиотиком отвечала убийством человека выделяемыми ею токсинами. Также стоит вспомнить о том, что мы практически потеряли весь пенициллиновый ряд антибиотиков, что врачам частенько не удается с первого захода победить инфекцию и приходится назначать все новые и новые (при этом очень дорогие) препараты.

А о снижении курсовой дозы препаратов пациентам с хроническими заболеваниями речь вообще идти не может, так как у них пожизненный прием препаратов.

«Уменьшение выраженности побочных действий лекарств» Исходя из уже перечисленного получается, что это «уменьшение» обходится очень дорогой ценой — субтерапевтические дозы препаратов не останавливают прогрессирования заболевания, и оно, это заболевание, уходит вглубь, организм декомпенсируется, идет в разнос. А это именно то, в чем последователи хрономедицины и хронофармакологии обвиняют официальную медицину — загон болезни в подполье путем купирования клинических симптомов. А теперь давайте задумаемся, если нет клинических проявлений (никаких, в том числе и лабораторных) и организм на подобранных врачами препаратах работает как часы, человек работоспособен и у него высокое качество жизни, о каком уходе болезни вглубь вообще может идти речь при регулярном приеме препаратов?

И еще немного заумных мыслей:

Регулярность приема лекарственных средств основана на следующих данных:

Если лекарство принимается в определенной дозе через одинаковые временные интервалы, то его концентрация в плазме зависит от соотношения периода полувыведения (t_1/2) и временного интервала между приемами.

Если лекарство после каждого приема выводится полностью до поступления новой дозы, то концентрация его в плазме каждый раз достигает одного и того же уровня.

Если последующая доза лекарства вводится до того, как вывелась предыдущая, то оставшаяся и вновь поступившие концентрации суммируются, то есть наблюдается кумулятивный эффект. Чем короче интервал между приемами лекарства по сравнению с периодами полувыведения, тем больше остаточное количество лекарства в крови, к которому добавляется новая доза и тем сильнее выражен кумулятивный эффект. Этот процесс, в конце концов, достигает равновесного состояния, когда устанавливается постоянная концентрация лекарства в плазме.

Установление равновесной концентрации связано с тем, что скорость выведения лекарства зависит от его концентрации, то есть чем больше концентрация в плазме, тем больше препарата выводится в единицу времени. Таким образом, после многократного введения ЛВ его концентрация в плазме достигает той величины, когда количество выведенного ЛВ равно количеству вновь поступившего. Это равновесие достигается через три периода полувыведения и позволяет контролировать процессы в организме без резких перепадов.

Надо помнить, что пропуск 1 или 2-х доз приводит к отбрасыванию концентраций лекарственных средств далеко назад и набор терапевтической концентрации препарата в крови опять занимает определенное время, а значит не обеспечивается его терапевтический эффект.

Мы видим, что в случае заболеваний, требующих наличия в крови постоянных концентраций лекарственных препаратов, обеспечивающихся регулярным приемом и адекватными терапевтическими дозами может обеспечить только официальный медицинский подход, а применение принципов хронофармакологии невозможно из-за:

• их размытости и многочисленности оценочных критериев;
• огромного количества нюансов и дополнительных методов исследований;
• нерегулярности приема лекарственных средств;
• изменчивости дозировок, что не позволит сохранять терапевтическую концентрацию препарата в крови.

А потому при назначении лекарственных средств мы, нехронофармакологичные врачи, будем исходить из:

• рекомендованных терапевтических дозировок;
• времени и условии (до, после, во время, вместо еды) приема препаратов;
• учета индивидуальных особенностей больного (рост, вес, метаболизм и т.п);
• клинической картины заболевания;
• возможных взаимодействий лекарственных средств между собой.

Елена Трубачева, врач — клинический фармаколог

Фото © shutterstock.com