Статьи

Покрутить педали велотренажера и бодро шагать по беговой дорожке в медицинских целях? Удивительно, но направить на столь экзотический анализ может участковый кардиолог.

Вопрос о том, какой презент нужно занести специалисту, чтобы получить столь хорошее направление, не актуален. Дело серьезное – кардиолог назначает нагрузочную пробу, когда подозревает ишемическую болезнь сердца, по сути - нарушение кровоснабжения миокарда. Причиной которого могут быть суживающие просвет сердечных артерий атеросклеротические бляшки, спазм артерии или оба этих фактора. А лучше всего узнать ишемию «в лицо» можно на кардиограмме, записанной во время нагрузки, но не заставлять же пациентов мешки ворочать. Поэтому велотренажер и беговая дорожка  - лучшие помощники в поиске ишемии миокарда.

Предпосылки для посыла 

Что может подтолкнуть доктора к назначению нагрузочной пробы. Прежде всего, жалобы на боли за грудиной, возникающие после физической нагрузки, и проходящие в покое. Осведомленный в своем недуге пациент возразит: «Это классическое течение стенокардии, при котором вроде и так все ясно». Не все. В этом случае нагрузочная проба позволит не только зафиксировать ишемию и получить инструментальное подтверждение диагноза, но и выяснить степень нагрузки, которая становится опасной для сердца. По результатам исследования врач сможет рекомендовать те или иные физические упражнения и четко мотивировать ограничения.

Еще один повод для нагрузочной пробы – ситуация, когда доктор подозревает наличие стенокардии, но возможно боли вызваны чем-то другим, например межреберной невралгией или остеохондрозом позвоночника. В медицине это называется дифференциальный диагноз. Получается вполне демократично – сам крутишь педали, сам помогаешь доктору в выявлении своего заболевания.

Еще один «посыл» для проведения исследования – обнаружение признаков ишемии на обычной электрокардиограмме или по данным суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ. Доктору важно не просто удостовериться, но и понять, чем вызвано ухудшения кровообращения в сердце, сопровождается ли оно появлением  болей или протекает бессимптомно. Кардиологи знают: иногда ишемическая болезнь протекает в виде безболевой ишемии миокарда, когда человек спокойно переносит большие нагрузки, при этом «стеснительное» сердце сильно страдает. Это вдвойне опасно, ведь заложенный природой «звоночек» молчит, и человек просто не чувствует, что с сердцем плохо, пора передохнуть. Поймать ишемию, даже если вы ее не ощущаете, помогут велоэргометрия или тредмил.

Отдельная история – нагрузочная проба для тех, кто перенес инфаркт или операцию аорто-коронарного шунтирования. В первом случае исследование поможет определить, насколько пациент восстановился и к каким нагрузкам готово его сердце, и главное – нет ли новых очагов ишемии, которые говорят о возможности повторного инфаркта. Во втором – оценить эффективность операции и поднять планку физических нагрузок на новый уровень, который теперь снова доступен излечившемуся.

У страха глаза велики 

Многие пациенты откровенно бояться идти на нагрузочную пробу. В Интернете обязательно циркулируют парочка страшных историй про смерть на беговой дорожке, подобный случай из собственной практики  обязательно припомнит и ваша соседка. На самом деле бояться нечего – нагрузочная проба проходит под контролем всех жизненно-важных функций организма, при появлении любого опасного отклонения врачи должны остановить исследование. На всякий случай в каждом кабинете нагрузочных проб есть полный набор реанимационного оборудования и лекарств.

Нагрузочная проба может быть положительная или отрицательная. Если отрицательная – скорее всего можно спать спокойно. «Скорее всего», потому что иногда ишемия миокарда не вызывает изменений на ЭКГ. Кардиологи шутят, что бывает немая ишемия, а бывает немая пленка. Если критерии ишемии не достигнуты, а пациент все равно предъявляет типичные для стенокардии жалобы, кардиолог, даже, несмотря на отрицательный результат теста, может обратиться к последней диагностической инстанции – коронарографии. Если положительная, значит, вашему сердцу однозначно не хватает крови и чтобы не упустить время надо готовиться к самому точному «сердечному» исследованию – коронарографии. Еще один вариант – когда проба признается сомнительной. Это означает, что доктор мог остановить исследование в самом начале появления признаков ишемии, или ишемия есть, но выражена незначительно. Что делать дальше в этом случае – решать кардиологу.

Муки выбора 

Несколько слов, что же выбрать – велоэрогометрию или тредмил-тест. Разница небольшая, и, скорее всего, решающим будет фактор наличия одного из аппаратов в поликлинике. Если есть возможность выбрать, подумайте, с чем вам справиться легче – с подъемом в крутую горку или ездой на велосипеде. Считается, что тредмил больше подходит людям с заболеваниями суставов ног, которым чисто физически трудно крутить педали.

Показания к нагрузочной пробе:

• Стенокардия или перенесенный инфаркт миокарда
• Периодический дискомфорт за грудиной без изменений на обычной ЭКГ
• Безболевая ишемия миокарда по данным обычной ЭКГ или суточного мониторирования ЭКГ.
• Длительное повышение холестерина крови, особенно за счет холестерина низкой и очень низкой плотности
• После 40 лет людям, страдающим гипертонической болезнью и тем, чьи родители страдали от ишемической болезни сердца

Противопоказания для проведения нагрузочной пробы

     1. Острый инфаркт миокарда (не  ранее 3-х недель после инфаркта),  подострое течение инфаркта с формированием аневризмы.

     2. Нестабильная  стенокардия (впервые возникшая  и  прогрессирующая стенокардия) до стабилизации (не менее  2-х недель).

     3. Врождённые и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии при наличии признаков декомпенсации или осложнённые недостаточностью кровообращения  на уровне выше 2 функционального класса, лёгочной гипертензией.

     4. Высокая артериальная гипертензия на момент назначения нагрузочной пробы ( систолическое АД не более 160 мм.рт.ст., диастолическое АД  не более 90 мм.рт.ст. )

     5. Выраженная сердечная недостаточность 2- й и более степени.

     6. Перенесённые нарушения  мозгового кровообращения  с гемипарезом.

     7. Другие причины:

• отслойка сетчатки и тромбоэмболия артерий и  вен сетчатки в  прошлом;
• глаукома, не компенсированная терапией;
• близорукость  более 6,0 диоптрий;
• тромбофлебит вен нижних конечностей, перемежающаяся хромота;
• состояние после недавно перенесенного оперативного вмешательства. 

Проба считается положительной, если во время исследования возникли:

• приступ стенокардии
• критерии ишемии миокарда (депрессия или подъем сегмента ST на ЭКГ  более 1,5 мм с или без развития приступа стенокардии)
• выраженная одышка
• частая предсердная или желудочковая экстрасистолия

Сомнительной проба считается, если:

• достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений, а приступ стенокардии или признаки ишемии на ЭКГ не появились.
• неубедительные критерии ишемии миокарда на ЭКГ (депрессия сегмента ST на ЭКГ  от 1 до 1,5 мм).
• проба прекращена из-за самочувствия пациента или подъема АД, при этом получены начальные признаки ишемии миокарда.

И если пациент справился с максимальной для своего возраста нагрузкой без болей и признаков ишемии, проба считается отрицательной, хотя в данном случае исход можно считать очень даже позитивным.

Автор: Фёдор Юрьев, врач-кардиохирург

На фото: велоэргометр. Фото с сайта wikimedia.org